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FORMULAIRE DE DEMANDE POUR LE CHÈQUE SOLIDARITÉ À envoyer avant le 31 décembre 2011, le cachet de la poste faisant foi POUR VOUS INSCRIRE ET POUVOIR BÉNÉFICIER DU CHÈQUE SOLIDARITÉ, IL FAUT IMPÉRATIVEMENT REMPLIR CES QUATRE CONDITIONS : - Être non imposable sur le revenu (information précisée sur votre avis d’impôt sur les revenus 2011 : lire la ligne « impôts sur le revenu net avant corrections », la somme doit être inférieure à 62 euros) - Résider dans le Val-de-Marne - Avoir déclaré ses revenus 2010 dans le Val-de-Marne (information précisée sur votre avis d’impôt sur les revenus 2011 dans la rubrique « vos références ») - Nous faire parvenir une photocopie de votre avis d’impôt sur les revenus 2011 faisant apparaître le montant de vos « impôts sur le revenu net avant corrections », ainsi que ce formulaire dûment rempli et signé à : Fête des Solidarités 2011 - Conseil général du Val-de-Marne - 94054 Créteil Cedex Le chèque solidarité vous parviendra par courrier. VOS COORDONNÉES Ces informations sont utiles pour vous contacter en cas de besoin. Elles sont complémentaires à celles portées sur votre avis d’imposition. Nom du demandeur : Prénom : Téléphone fixe : Téléphone portable : Date de naissance : . . / . . / . . . . VOUS AVEZ OU ALLEZ DÉMÉNAGER Ces informations sont utiles pour faire parvenir la réponse à votre demande à la bonne adresse : Nouvelle adresse : Code postal : Ville : Date de l’emménagement : . . / . . / . . . . Date et signature du demandeur Le montant du chèque solidarité est fixé en fonction de la composition du foyer fiscal, soit le nombre d’adultes et d’enfants pris en considération dans l’avis d’imposition : 1 à 3 personnes : 30 euros ; 4 à 5 personnes : 45 euros ; 6 personnes : 60 euros Les informations collectées dans ce document sont nécessaires au traitement de votre dossier par le Conseil général. Elles feront l’objet d’un traitement informatisé. Seuls les services départementaux en seront destinataires. Conformément à la loi « Informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Pour excercer ce droit, veuillez en formuler la demande par écrit à : Conseil général du Val-de-Marne - Direction de l’Action sociale - 94054 Créteil Cedex