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FICHE D’ACCUEIL Accueilli(e) par : Date : NOM : Prénom : Date de naissance : Age Situation de famille : Nombre d’enfants à charge : Nationalité : Permis de conduire Adresse : Téléphone : Informations complémentaires : Etudes : Date : Diplômes : Date : Dernier emploi occupé : Date : Type de contrat : CDI  CDD  Autre : Dernière formation suivi : Gratuite  Rémunérée  Longue  Payante  Nom rémunérée  Courte  Inscription ANPE : OUI  Numéro d’indentifiant : Depuis NON  Demande en cours  RMI  Depuis Demande en cours  ASS  Depuis Demande en cours  API  Depuis Demande en cours  ARE  Depuis Demande en cours  COTOREP : OUI  NON  Demande en cours  Catégorie : Allocation Adulte Handicapé  Vous recherchez : Un stage  Type : Une formation  Depuis Demande en cours  Un emploi :  Temps complet  Temps partiel  Autre :  Depuis Demande en cours  Expérience(s) professionnelle(s) Comment nous avez-vous connu ?  Administration publique (ex : Mairie, ANPE, ect...) : laquelle...  Bouche à oreille  Association : laquelle.......................................... Souhaitez vous obtenir des informations sur l’atelier de « Sensibilisation aux tests » (préparation à l’entretien d’embauche, tests de sélection avant entrée en formation, etc...) que propose l’AMIRE ? OUI  NON  Connaissez-vous nos permanences ? Agir pour l’emploi OUI  NON  Initiative Emplois OUI  NON  Création d’entreprise OUI  NON