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formulaire premier certificat de santé

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formulaire de premier certificat de santé Examen effectué par : un omnipraticien un pédiatre un autre spécialiste Conclusions, précisions et commentaires : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L’enfant nécessite une surveillance médicale particulière non oui Je demande une consultation médicale spécialisée non oui Je souhaite être contacté par le médecin de PMI non oui Je, soussigné(e) Dr : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . atteste avoir examiné l'enfant le Signature jour mois an Examen médical Famille Nom de naissance de la mère Prénom Date de naissance Nombre d’enfants vivant au foyer avant la nouvelle naissance N°12596*01 Ne pas remplir les cases tramées jour mois an PREMIER CERTIFICAT DE SANTÉ Niveau d’études de la mère : 1 École primaire - 2 Secondaire - 3 Niveau bac - 4 Enseignement supérieur (inscrire 1, 2, 3 ou 4) Profession : (inscrire le numéro correspondant à votre réponse) 1 Agriculteur exploitant 4 Profession 2 Artisan, commerçant ou chef d’entreprise 5 Employé 3 Cadre ou profession intellectuelle supérieure 6 Ouvrier Activité professionnelle : (pour la mère au cours de sa grossesse, pour le père au moment de la naissance) Mère 1 Actif 5 Chômeur 2 Retraité 6 Elève, étudiant Père 3 Au foyer 4 Congé parental 7 Autre inactif Nom et adresse du médecin qui suivra l'enfant Médecin : cachet - téléphone Si oui préciser : Syndrome polymalformatif Anomalies du tube neural Fente labio-palatine Atrésie de l’oesophage Omphalocèle, gastroschisis Réduction de membres ou absence d’éléments osseux Malformation rénale Hydrocéphalie Malformation cardiaque Trisomie 21 Autres (préciser) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Allaitement au sein Vaccination par le BCG Hépatite B : vaccination injection d’immunoglobulines Test de l’audition pratiqué Résultat normal à surveiller Gestité : (nombre total grossesses y compris actuelle) Parité : (nombre total d’accouchements y compris actuel) Date de la première consultation (déclaration de grossesse) : 1er trimestre 2e trimestre 3e trimestre Nombre total d’échographies : Mesure de la clarté nucale : non oui Échographie morphologique : non oui Préparation à la naissance : non oui Recherche antigène HBs : non oui Si oui, résultat : positif négatif Alcool consommé pendant grossesse (verres/semaine) : Tabac consommé (cigarettes/jour) : Pathologie en cours de grossesse : non oui Si oui, Prééclampsie non oui HTA traitée non oui Diabète gestationnel non oui Autre pathologie (préciser) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hospitalisation (y compris au domicile) en nb de jours Motif de l’hospitalisation : HTA RCIU MAP Autres motifs : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transfert in utero : non oui PARTIE MÉDICALE Antécédents Grossesse Autres informations Non Oui Oxygénothérapie Intubation Antibiothérapie (de plus de 48 heures) Pathologie neurologique Urgence chirurgicale Autres (préciser) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Non Oui Non Oui Etat de l’enfant à la naissance Anomalies congénitales Nombre de foetus : si > 1, rang de naissance : Age gestationnel : (en semaines d’aménorrhée révolues) Présentation : sommet siège autre Début de travail : spontané déclenché césarienne avant travail Rupture membranaire plus de 12 heures avant l’accouchement : non oui Analgésie : aucune péridurale générale rachi-anesthésie autre Naissance par : voie basse non instrumentale extraction voie basse instrumentale césarienne programmée césarienne en urgence En cas de naissance par césarienne, quelle est l’indication ? Cause maternelle Cause foetale Pathologie de la première semaine Accouchement Décès de l’enfant Age au moment du décès en jours ou heures Cause du décès : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Poids Taille Périmètre crânien Apgar à 1 min Apgar à 5 min L’état de l’enfant a-t-il nécessité des gestes techniques spécialisés ? non oui précisez : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transfert (ou mutation) non oui Si oui : immédiat secondaire Lieu du transfert (service et adresse) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , cm , cm grammes Suspectée Certaine Nombre d’enfants : nés avant 37 semaines : pesant moins de 2500 g : mort-nés : nés vivants puis décédés avant 28 jours : Antécédents de césarienne : non oui ou en formation intermédiaire Mère Père Nom Prénom Date de naissance Sexe : Fém. Masc. Lieu de naissance (nom de l’établissement, adresse complète) N° FINESS Code postal Commune Adresse du domicile : M. Mme Melle Nom Prénom Tél. Adresse Code postal Commune jour mois an Commune Commune À ÉTABLIR OBLIGATOIREMENT DANS LES 8 JOURS SUIVANT LA NAISSANCE. Loi n° 86.1307 du 29 déc. 1986. Loi n° 89.899 du 18 déc. 1989. Enfant