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formulaire de déclaration de son médecin traitant

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s) S 3704 Identification du médecin traitant (art. L. 162-5-3 du Code de la sécurité sociale) d'accés et de rectification pour les données vous concernant. La loi 78.17 du 6.1.78 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit Signature nom Déclaration signée le L'assuré(e) Le bénéficiaire cachet du médecin ou de l'établissement (*) (*) centre de santé, établissement ou service médico social prénom nom IMPORTANT Le bénéficiaire et le médecin traitant s'engagent conjointement à respecter les dispositions de l'article L. 162-5-3 du Code de la sécurité sociale Bénéficiaire Identification de l'assuré(e) et du bénéficiaire n° d'identification du médecin à compléter dans tous les cas n° d'immatriculation date de naissance No { inscrire les chiffres lisiblement (un chiffre par case) adresse de l'assuré(e) (ou nom, prénom et adresse en majuscules) (en majuscules) Merci d'envoyer la déclaration complétée et signée à votre caisse d'assurance maladie. inscrire les nom, prénom et adresse en majuscules (suivi, s'il y a lieu , du nom d'époux(se) (suivi, s'il y a lieu , du nom d 'époux(se) nom et prénom du médecin salarié d'un établissement (*) déclare choisir le médecin identifié ci- d e s s u s, comme médecin traitant déclare être le médecin traitant du bénéficiaire cité ci-dessus 12485*01