Ressource

Merci de rappeler votre identité Votre nom : ____________________________________________ Votre prénom : ______________________________________ Votre date de naissance : Numéro d’allocataire (si vous en possédez un) :....................................... Adresse du logement pour lequel vous demandez l’aide : _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Depuis quelle date résidez-vous à cette adresse ? Ce logement est-il votre résidence principale ? oui non Si vous êtes locataire ou résidant d’un foyer L’allocataire • Si vous êtes étudiant(e), bénéficiez-vous d’une bourse d’études attribuée sur critères sociaux ? oui non Nom et adresse de l’organisme qui la verse : _____________ _________________________________________________ _________________________________________________ Conjoint, concubin(e) ou pacsé(e) • S’il (elle) est étudiant(e), bénéficie-t-il(elle) d’une bourse d’études attribuée sur critères sociaux ? oui non Nom et adresse de l’organisme qui la verse : _____________ _________________________________________________ _________________________________________________ Résidez-vous : dans une famille d’accueil et hébergé(e) à titre onéreux en foyer à l’hôtel ou pension de famille en centre de soins de longue durée Si vous résidez seul en foyer, aidez-vous financièrement votre famille ? oui non Si vous êtes dans un de ces cas, cochez la case appropriée. Vous n’avez rien d’autre à remplir. Datez et signez ce formulaire. Dans tous les autres cas, répondez aux questions suivantes : Avez-vous un lien de parenté avec votre propriétaire ? oui non Si oui, lequel ? _____________________________________________________________________________________________ Votre conjoint ou concubin(e) ou pacsé(e) a-t-il un lien de parenté avec votre propriétaire ? oui non Si oui, lequel ? _____________________________________________________________________________________________ Etes-vous logé(e) par votre employeur ? oui non Mettez-vous en sous-location une partie de votre logement ? oui non Si oui, depuis quelle date ? Surface totale sous-louée : m2 Ne pas tenir compte des balcons, loggias, terrasses. Votre logement comprend-il une ou plusieurs pièces à usage professionnel ? oui non Si oui, depuis quelle date ? Surface totale des pièces à usage professionnel : m2 Ne pas tenir compte des balcons, loggias, terrasses. Assumez-vous des frais supplémentaires pour l’occupation d’un deuxième logement pour des raisons professionnelles ? oui non Si oui, depuis quelle date ? Nom et adresse de l’employeur ________________________________________________________________________________ Nom et adresse du bailleur ___________________________________________________________________________________ Emplacement réservé à la Caf W 1075002 X Demande du 02/12/2008 DAL Merci de compléter également un formulaire de déclaration de situation. Art. L 542-1et suivants, L 831-1 et suivants du code de la Sécurité sociale Art. L 351-1 et suivants du code de la construction et de l’habitation Demande d’aide au logement 10840*04 S 7156 a Si vous êtes propriétaire Vous avez emprunté pour acheter ou faire construire : oui non Vous avez emprunté pour réaliser des travaux d’augmentation de la surface habitable : oui non Vous avez emprunté pour réaliser des travaux d’amélioration de votre logement (sauf travaux de papier peint, moquette, peinture, mobilier de cuisine ou de salle de bains) : oui non Autre cas (précisez : viager, location-vente, location-accession, rachat de soulte, etc.) : _______________________________________________ S’agit-il d’un PAP, PC ou PAS ? oui non Etes-vous à jour dans le remboursement de votre prêt ? oui non Surface totale du logement : m2 Ne pas tenir compte des balcons, loggias, terrasses. Mettez-vous en location une partie de votre logement ? oui non Si oui, depuis quelle date ? Surface totale louée : m2 Ne pas tenir compte des balcons loggias, terrasses. Votre logement comprend-il une ou plusieurs pièces à usage professionnel ? oui non Si oui, depuis quelle date ? Surface totale des pièces à usage profession nel : m2 Ne pas tenir compte des balcons loggias, terrasses. Etes-vous co-emprunteur avec une personne autre que votre conjoint, concubin(e) ou pacsé(e) ? oui non Assumez-vous des frais supplémentaires pour l’occupation d’un deuxième logement pour des raisons professionnelles ? oui non Si oui, depuis quelle date ? Nom et adresse de l’employeur ________________________________________________________________________________ Nom et adresse du bailleur ___________________________________________________________________________________ Le logement répond-il aux caractéristiques de décence énumérées ci-dessous : oui non Principales caractéristiques de décence que le logement doit respecter (décret 2002-120 du 30 janvier 2002) • Le logement ne doit pas avoir fait l’objet d’un arrêté d’insalubrité ou de péril ; • la toiture, les murs, les peintures, les plafonds, les planchers, les installations électriques et de gaz ne présentent pas de risques manifestes pour la santé et la sécurité physique des occupants ; • l’éclairage et la ventilation sont suffisants et sans danger ; • il y a au moins un coin cuisine avec un point d’eau potable froide et chaude ; • l’installation de chauffage est suffisante et sans danger ; • l’installation sanitaire : - s’il s’agit d’un logement de plus d’une pièce, l’installation sanitaire est complète et intérieure au logement, avec douche ou baignoire et WC, - si le logement ne comporte qu’une seule pièce, il y a au moins des WC qui peuvent être extérieurs au logement : • le logement comporte une pièce principale ayant soit une surface d’au moins 9 m2 pour 2,20 m de hauteur, soit un volume habitable d’au moins 20 m3. Déclaration sur l’honneur Je certifie sur l’honneur l’exactitude de cette déclaration et des documents joints. Je m’engage à signaler immédiatement tout changement modifiant cette déclaration. Fait à :________________________________________________ Le : Si le signataire est un représentant de l’allocataire, précisez ci-dessous ses nom, prénom, qualité et adresse : La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (Article L.554-1, L.835.5 du code de la Sécurité sociale - Article L 351.13 du code de la construction et de l’habitat - Article 441.1 du code pénal). La Caf vérifie l’exactitude des déclarations. La loi 78-17 du 06/01/1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectifications pour les données vous concernant auprès de l’organisme qui a traité votre demande. 2 Demande d’aide au logement Signature de l’allocataire ou de son représentant Nom et prénom (ou dénomination du propriétaire, bailleur ou mandataire, de la famille d'accueil) : ___________________________________________________________________ Adresse :____________________________________________________________________________________________________ N° de téléphone : certifie sur l'honneur que : M. et/ou Mme (noms et prénoms) _______________________________________________________________________________ locataire(s) en titre depuis le du logement situé (adresse) ____________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ S’agit-il d’une chambre (pièce unique sans WC) ? oui non Surface réelle du logement (en mètres carrés) : m2 S’agit-il d’une colocation (sauf concubinage) ? non oui, nombre de colocataires Montant mensuel du loyer du mois d’entrée dans le logement (indiquer celui payé par le locataire ou le colocataire pour un mois complet) si Al : montant hors charges : ___________________ € si meublé Al : montant charges comprises : ___________ € si Apl : montant hors charges : __________________ € Votre locataire (ou colocataire) est-il à jour dans le règlement de ses loyers ? oui non S’il n’est pas à jour dans le règlement de ses loyers, mois du dernier loyer acquitté : _____________________________________ S'agit-il d'un hébergement en sous-location ? non oui, s’agit-il d’un hébergement : dans une famille d'accueil par une association autre (préciser) : _______________ Date d'effet du bail ou d'entrée en vigueur du nouveau loyer : Si le logement est conventionné (joindre un relevé d’identité bancaire ou postal de l’organisme) • code bailleur • code agence • code programme • code locataire • n° de convention signée le renouvelée le S’il s’agit d’un logement pour lequel l’Al est versée obligatoirement au bailleur (joindre un relevé d’identité bancaire ou postal de l’organisme) • code bailleur • code agence • code programme • code locataire S’il s’agit d’une location dans le cadre du dispositif Besson, souhaitez-vous recevoir directement l’aide au logement ? non oui (joindre un relevé d’identité bancaire ou postal) Dans tous les autres cas, vous pouvez également choisir de recevoir cette aide chaque mois sur votre compte. Pour cela il faut que votre locataire soit d’accord et qu’il remplisse avec vous la demande de versement direct. Le logement répond-il aux caractéristiques de décence énumérées ci-dessous : oui non Principales caractéristiques de décence que le logement doit respecter (décret 2002-120 du 30 janvier 2002) • Le logement ne doit pas avoir fait l’objet d’un arrêté d’insalubrité ou de péril ; • la toiture, les murs, les peintures, les plafonds, les planchers, les installations électriques et de gaz ne présentent pas de risques manifestes pour la santé et la sécurité physique des locataires ; • l’éclairage et la ventilation sont suffisants et sans danger ; • il y a au moins un coin cuisine avec un point d’eau potable froide et chaude ; • l’installation de chauffage est suffisante et sans danger ; • l’installation sanitaire : - s’il s’agit d’un logement de plus d’une pièce, l’installation sanitaire est complète et intérieure au logement, avec douche ou baignoire et WC, - si le logement ne comporte qu’une seule pièce, il y a au moins des WC qui peuvent être extérieurs au logement ; • le logement comporte une pièce principale ayant soit une surface d’au moins 9 m2 pour 2,20 m de hauteur, soit un volume habitable d’au moins de 20 m3. A ___________________________ Le Art. D 542.17 et R 831.11 du code de la Sécurité sociale Arrêté du 22 août 1986 Attestation de loyer 10842*05 S 7157 b A remplir par le propriétaire, le bailleur, la famille d’accueil... Signature - cachet (du propriétaire ou du bailleur ou famille d'accueil) Emplacement réservé à la Caf W 5002501 U Demande du 02/12/2008 ATTLOG N° d’allocataire : Si le locataire souhaite que les paiements de son aide au logement soient versés directement au bailleur, il doit faire remplir la demande ci-dessous et la signer. L’allocataire demande que les paiements de son aide au logement soient effectués directement à la personne ou à l’organisme désigné(e) ci-dessous. Nom ou raison sociale _________________________________________________________________________________________ Adresse ____________________________________________________________________________________________________ Référence du logement ________________________________________________________________________________________ s’engage en contrepartie de son accord à signaler à la Caisse tout impayé dans les trois mois suivant son apparition et immédiatement le départ de l’allocataire du logement concerné et prend connaissance du fait qu’à défaut , il devra rembourser à la Caisse l’allocation versée indûment. A_____________________ le A_____________________ le Pour être valable, cet accord doit être signé à la fois par le bailleur ou la personne mandatée et l’allocataire. Sa durée est d’un an au minimum. Il sera reconduit tacitement tant qu’il n’aura pas été remis en cause par les deux signataires. Signature et cachet (du bailleur ou famille d’accueil) Signature (du locataire) (joindre un relevé d’identité bancaire, postal ou d’épargne) Pour faire cette demande, le logement (hors foyer) doit répondre aux caractéristiques de la décence (décret 2002-120 du 30 janvier 2002). Attestation de loyer - Demande de versement direct !Revenus perçus en France, hors de France ou versés par une organisation internationale (articles R 532-3, R 831-6 et D 542-10 du code de la Sécurité sociale et R 351-5 du code la construction et de l’habitation). Numéro d’allocataire Nom, prénom : ________________________________________ Adresse : _____________________________________________ ______________________________________________________ Déclaration de ressources 2006 Je certifie sur l'honneur l’exactitude de cette déclaration. Je prends connaissance que ma Caisse vérifiera les montants déclarés auprès des services des impôts. Je m'engage à signaler immédiatement à ma Caisse tout changement intervenant dans ma situation. Fait à : ____________________________________ Le : La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (Article L.114-13 du code de la Sécurité sociale - Article 441.1 du code Pénal). La Caf vérifie l’exactitude des déclarations. La loi 78-17 modifiée du 06/01/1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectifications pour les données vous concernant auprès de l’organisme qui a traité votre demande. Signature obligatoire Si vous n’avez pas eu de ressources en 2006, vous n’avez rien à remplir. Datez et signez seulement la déclaration. 10397*10 Réf. S 7123 b Déclarez sur www.caf.fr Gagnez du temps Emplacement réservé à la Caf W 3201008 K DR PERSONNES AU FOYER Nom Prénom Date de naissance 1 VOUS VOTRE CONJOINT, CONCUBIN OU PACSÉ ENFANT OU AUTRE PERSONNE AYANT EU DES REVENUS ______________________________ ______________________________ € € € € € € € € € € € € € € € € € € € ______________________________ ________________________ € € € € € € € € € € € € € € € € € € € ______________________________ ______________________________ € € € € € € € € € € € € € € € € € € € SALAIRES • traitements et salaires • frais réels déductibles 2 INDEMNITÉS DE SÉCURITÉ SOCIALE • maladie, maternité, paternité • accident du travail, maladie professionnelle 3 ALLOCATIONS DE CHÔMAGE ET PRÉRETRAITES 4 REVENUS DES NON SALARIÉS • bénéfices (BIC - BNC - BA) • revenu non connu ou forfait non fixé cochez la case 5 DÉFICITS DE L’ANNÉE 2006 • professionnels • fonciers 6 7 PENSIONS ALIMENTAIRES REÇUES RETRAITES, PENSIONS ET RENTES • imposables (l’allocation du fonds de solidarité vieillesse, du fonds spécial d’invalidité ne sont pas à déclarer) • non imposables : majorations de retraites ou de pensions pour enfants 8 AUTRES REVENUS • revenus fonciers • contrat d’épargne-handicap • autres 9 CHARGES DÉDUCTIBLES • pensions alimentaires versées • frais de garde (enfants de moins de 7 ans) • CSG déductible sur les revenus du patrimoine • épargne retraite et cotisations volontaires de Sécurité sociale • frais de tutelle ou de curatelle 10 NOTICE pour remplir votre Déclaration de ressources 2006 Vous devez déclarer tous vos revenus imposables perçus en France en 2006 et certains revenus non imposables (rubriques 3 et 8). Pour les revenus perçus à l’étranger ou versés par une organisation internationale, vous devez : - les ajouter à ceux perçus en France dans les rubriques 2 à 9 et, - préciser leurs montants par courrier séparé. Personnes au foyer • Nom, prénom et date de naissance sauf si ces informations ont déjà été écrites par la Caf. • Vous bénéficiez ou demandez à bénéficier d’une aide au logement : si une personne autre que votre conjoint, concubin(e) ou pacsé(e) a vécu au moins 6 mois à votre foyer en 2006 et y vit toujours, indiquez son nom, son prénom et sa date de naissance. Si vous devez déclarer les revenus de plusieurs autres personnes, demandez d’autres formulaires à votre Caf ou imprimez-les à partir de notre site www.caf.fr. Salaires avant abattement fiscal de 10 % • Sont inclus dans les salaires : les congés payés et la partie imposable des indemnités de licenciement. Sont également assimilés à des salaires : les traitements, les revenus de stages, de contrats aidés (Cirma, Cav, Ces, Cae...), de contrats de professionnalisation, l’allocation spécifique de conversion versée par l'Assédic, les indemnités des élus locaux non soumises à prélèvement libératoire, les compléments notamment familiaux pour les organisations internationales, les rémunérations des gérants et associés, les avantages en nature, la partie imposable des ressources pour les apprentis sous contrat et les assistantes maternelles, les bourses d’études imposables. • Frais réels déductibles : le montant déclaré aux services des impôts. Indemnités journalières versées par la Sécurité sociale avant abattement fiscal • Indemnités journalières de maladie, maternité, paternité imposables versées par votre organisme d’assurance maladie. • Déclarez aussi les indemnités journalières non imposables perçues pour accident du travail et maladie professionnelle. Allocations de chômage et préretraites avant abattement fiscal • Allocations de chômage partiel ou total versées par l'Assédic, allocations de formation-reclassement (AFR), allocations formation de fin de stage (AFFS) ou rémunérations des stagiaires du public (RSP), allocation différentielle perçue au titre du Fonds de solidarité des anciens combattants d'Afrique du Nord, et allocation équivalent retraite (AER). • Allocations de préretraite totale, préretraite progressive, allocations de chômage du Fonds national de l'emploi versées par l'Assédic, allocations de remplacement pour l’emploi (ARPE) ou pour cessation anticipée d’activité. Revenus des professions non salariées sans déduire les déficits des années antérieures • Bénéfices industriels ou commerciaux (BIC), bénéfices non commerciaux (BNC), bénéfices agricoles (BA). • Micro BIC et micro BNC et plus-values à court terme (après déduction des abattements fiscaux forfaitaires). • Rémunération non soumise au régime fiscal des “traitements et salaires” des gérants et associés. Si votre revenu n’est pas connu ou si votre forfait n’est pas fixé, vous devez cocher la case prévue et nous le communiquer dès que vous en aurez connaissance. Déficits professionnels ou fonciers sans reporter les déficits des années antérieures • Déficits de l’année 2006 uniquement : déficits professionnels (travailleur indépendant) ou déficits fonciers. Pensions alimentaires reçues avant abattement fiscal • Toutes les pensions alimentaires reçues en 2006. Retraites, pensions et rentes imposables avant abattement fiscal • Toutes pensions et rentes imposables reçues en 2006, y compris l’allocation de préparation à la retraite perçue au titre du Fonds de solidarité des anciens combattants d’Afrique du Nord. • Déclarez aussi les majorations de retraites ou de pensions pour enfants, non imposables. Autres revenus après abattements fiscaux sans déduire les crédits d’impôts, les déficits et les pertes des années antérieures • Revenus fonciers (revenus de biens immobiliers), micro fonciers (après déduction de l’abattement fiscal forfaitaire). • Rente de contrat d'épargne-handicap souscrit par vous-même. Ne déclarez pas la rente-survie souscrite par votre famille en votre faveur. • Autres : - revenus des capitaux et des valeurs mobilières (actions, obligations...) après abattement, - revenus soumis à prélèvement libératoire sans déduire le montant de l’impôt, y compris les indemnités des élus locaux, - plus-values et gains divers taxés à un taux forfaitaire, y compris les plus-values de cession des professions non salariées, - rentes viagères à titre onéreux. Charges déductibles • Pensions alimentaires versées. Ne déclarez pas celles versées aux enfants majeurs pour lesquels vous recevez des prestations, ni les prestations compensatoires versées sous forme de capital et sur une période inférieure ou égale à 12 mois. • Frais de garde de vos enfants à charge âgés de moins de 7 ans au 31 décembre 2006 (hors frais d’entretien et de nourriture). • CSG déductible sur les revenus du patrimoine. • Plans d’épargne retraite (Perp, Préfon...), cotisations volontaires de Sécurité sociale. • Frais de tutelle ou de curatelle. Situation particulière - si vous avez une carte d’invalidité ou, - si vous percevez une pension d’invalidité de guerre ou, une pension d’invalidité du travail d’un taux d’au moins 40 %, vous devez nous adresser une copie de la carte ou de la notification de la pension, si vous ne l’avez pas déjà fait.